谢淑萍 李冬华
关键词： 重症肌无力; 锥体束征
中图分类号： R746.1; R338.4 文献标识码： D 文章编号： 1006-2963 (2000)04-210-02
重症肌无力(MG)是由乙酰胆碱抗体(AChR-Ab)介导,依赖于细胞免疫，并由补体参与的一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，并可累骨胳肌以外的系统。有关MG锥体束受累，国内外报道不多。本文报道2例MG伴锥体束征(PS)，以进一步探讨其发病机制。
1 临床资料： 本组收集1992年7月～1999年4月宣武医院诊断明确的125例住院MG患者(男78例，女57例)，平均年龄45.2岁。其中伴有PS者2例(占1.6%)。
例1： 女性，53岁，反复视物成双、双眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难3年，症状表现晨轻暮重，活动后加重。1年前行胸腺瘤切除术，术后病情无明显好转。近半个月饮水呛咳，进食困难，复视加重住院。查体：神清语利，双眼睑下垂，双眼外展不充分，咀嚼肌力弱，咽反射迟钝。四肢腱反射稍活跃，肌力Ⅴ级，双侧Pussupe征(+)，无感觉障碍。辅助检查疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，肌电图(低频重复电刺激)显示电位波幅递减为10%以上，符合MG诊断。给予小剂量递增法口服激素治疗，2个月后病情好转，双侧Pussupe征也随之消失。
例2： 女性，56岁，进行性视物成双2年，口角流涎、饮水呛咳、声音嘶哑半年入院。于2年前患者视物成双，曾诊断为“双眼外直肌不全麻痹”，治疗无效,且进行性加重。近半年逐渐出现咀嚼无力，口角流涎，饮水呛咳，声音嘶哑，晨轻暮重。查体：神清语利，语调低沉，声音嘶哑，双眼睑下垂，双眼外展、内收、上视均受限，双面纹浅，皱额不能，咀嚼肌力弱，咽反射迟钝。四肢肌力Ⅴ级，键反射对称(++)，双侧Babinsk征阳性。胸部CT及头部CT、MRI均未见异常。CSF检验正常。疲劳试验及新斯的明试验阳性。血AChRAb为0.4 nmol/L。肌电图(低频重复电刺激)显示电位波幅递减为10%以上，符合MG诊断。给予强的松30 mg/d口服，4 d后出现呼吸费力、困难，行气管切开及呼吸机辅助呼吸。同时给予大剂量激素冲击疗法，之后激素逐渐减量，病情逐渐好转，双侧Babinsk征消失。
2 讨论： MG免疫介导攻击的靶是神经-肌肉接头处突触后膜AChR，影响骨胳肌。近年来的研究表明，MG不仅累及横纹肌的神经-肌肉接头处，还累及全身其他部位，是一种广泛的自身免疫性疾病，为全身性胆碱能神经功能障碍性疾病，中枢神经系统也可受累。有关MG伴PS国内文献零星报道不足20例［1］，其中许贤豪报道644例M G中有PS者11例，其发生率为1.7% 。国外文献报道有MG合并多发性硬化者［2］。
本文报道的2例均表现为骨胳肌无力，有晨轻暮重的现象 ，疲劳试验及新斯的明试验阳性，肌电图(低频重复电刺激)均支持MG的诊断。其中例2血AChR抗体为0.4 nmol/L高于正常，也支持MG的诊断。两者在查体时均有双侧锥体束征，占同期MG的1.6%。随着用肾上腺皮质激素治疗，病情好转，锥体束征也随之消失。在此病的诊断过程中，结合肌电图和影像学等特点排除了副肿瘤综合征、运动神经元病及多发性硬化等疾病。2例患者没有颈椎病史，激素治疗PS消失可排除颈椎病所致PS。
MG伴PS说明两者存在免疫功能障碍共同的基础。国内周善仁等首次利用绵羊红细胞混合花环试验测定16例MG患者的CSF，发现T淋巴细胞明显升高 ，N淋巴细胞下降，IgG也明显升高，表明MG有CNS免疫学异常［3］，包括体液免疫和细胞免疫异常。体液免疫：应用免疫组化法和荧光法已表明直接由脑和脊髓发出传出的运动神经元纤维均为胆碱能神经元，这些部位也有许多AChR分布,包括N型和M型［4］。李柱一等通过建立重症肌无力CNS受损模型，应用免疫组化法研究AChR-Ab与中枢神经烟碱型乙酰胆碱受体(n-AChR)之间的免疫反应，发现MG患者抗肌-nAChR-Ab不仅与外周NMJ处肌-nAChR结合，还与CNS神经-nAChR结合，证明MG患者血清中AChR-Ab与CNS神经-nAChR免疫应答［5］。Muller 等1987年报道40例MG患者有15例CSF中抗AChR-Ab阳性，并对CSF中IgG和抗AChR-Ab的浓度进行比较分析证明鞘内可合成AChR-Ab［6］。许贤豪等也证实644例MG中11例有PS患者CSF与血清AChR-Ab值明显高于CSF与血清IgG值，证明MG伴PS患者鞘内有AChR-Ab合成［1］。细胞免疫：MG自身免疫应答的产物除抗NMJ AChR-Ab外还有自身致敏淋巴细胞，即分泌AChR-Ab的B细胞和被AChR致敏的T细胞。在MG患者中,AChR-Ab的产生依赖T细胞,与CD4+ T细胞和CD8+T细胞功能异常及CD4+/CD8+T细胞比例失调有关［7］。Muller曾报道15例MG患者CD4+/CD8+T细胞比例失调，说明MG患者存在细胞免疫异常。泛化的自身免疫：MG为全身性免疫功能失调，可伴发其他自身免疫性疾病［8］，如 MG合并MS［2］，MG合并膜性肾病， 说明各种抗体在免疫反应中存在某种重叠作用。
综上所述，MG患者CSF中的AChR-Ab与 CNS内的AChR 结合，依赖细胞免疫，并在其他免疫因素参与下导致CNS中皮质脊髓束功能障碍，可能是产生PS的病理生理基础。随治疗后症状的改善，PS也消失，可能是胆碱脂酶抑制剂增加了外周ACh的含量同时也增加了CNS中ACh的含量，或是肾上腺皮质激素减少抗AChR-Ab 的浓度，使CNS中胆碱能通路及AChR 的功能障碍得以改善之故。MG伴PS是由于两者有共同的免疫功能障碍基础，免疫攻击的靶同时为神经-肌肉接头处突触后膜和锥体系统中某种共同神经成份所致。而这种神经成份有待于进一步研究。
作者简介：谢淑萍(1945-)女，教授，主任医师，主要从事脑囊虫、颅内多发病灶及脱髓鞘等神经系统疾病诊断和治疗研究。通讯地址：宣武医院神经内科，北京 100053。
谢淑萍(宣武医院神经内科, 北京 100053)
李冬华(航天工业总公司711医院神经内科， 北京 100076)
参考文献：
［1］ 张 华，许贤豪. 重症肌无力全身表现及发病机制探讨［J］. 中华内科杂志, 1997,36：368-370.
［2］ Shakir RA. Myasthenia gravis and multiple sclerosis［J］. J Nuroimmunol， 1983，3：167-171.
［3］ 周善仁，侯熙德. 重症肌无力16例CSF淋巴细胞亚群研究的初步报告［J］. 中华神经精神科杂志， 1983，16：195-197.
［4］ 许绍芬. 神经生物学［M］. 上海医科大学出版社， 1990.49-50.
［5］ 李柱一，丘晓飞,鞠 躬，等. 重症肌无力中枢神经系统受损模型［J］. 中华神经科杂志， 1997，30：218-221.
［6］ Muller K，Taskinen E，Lefvert Ak，et al. Immunoactivation in the central nervous system in myasthenia gravis［J］. J Nrurol Sci， 1987，80：13-19.
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关键词： 重症肌无力; 锥体束征
中图分类号： R746.1; R338.4 文献标识码： D 文章编号： 1006-2963 (2000)04-210-02
重症肌无力(MG)是由乙酰胆碱抗体(AChR-Ab)介导,依赖于细胞免疫，并由补体参与的一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，并可累骨胳肌以外的系统。有关MG锥体束受累，国内外报道不多。本文报道2例MG伴锥体束征(PS)，以进一步探讨其发病机制。
1 临床资料： 本组收集1992年7月～1999年4月宣武医院诊断明确的125例住院MG患者(男78例，女57例)，平均年龄45.2岁。其中伴有PS者2例(占1.6%)。
例1： 女性，53岁，反复视物成双、双眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难3年，症状表现晨轻暮重，活动后加重。1年前行胸腺瘤切除术，术后病情无明显好转。近半个月饮水呛咳，进食困难，复视加重住院。查体：神清语利，双眼睑下垂，双眼外展不充分，咀嚼肌力弱，咽反射迟钝。四肢腱反射稍活跃，肌力Ⅴ级，双侧Pussupe征(+)，无感觉障碍。辅助检查疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，肌电图(低频重复电刺激)显示电位波幅递减为10%以上，符合MG诊断。给予小剂量递增法口服激素治疗，2个月后病情好转，双侧Pussupe征也随之消失。
例2： 女性，56岁，进行性视物成双2年，口角流涎、饮水呛咳、声音嘶哑半年入院。于2年前患者视物成双，曾诊断为“双眼外直肌不全麻痹”，治疗无效,且进行性加重。近半年逐渐出现咀嚼无力，口角流涎，饮水呛咳，声音嘶哑，晨轻暮重。查体：神清语利，语调低沉，声音嘶哑，双眼睑下垂，双眼外展、内收、上视均受限，双面纹浅，皱额不能，咀嚼肌力弱，咽反射迟钝。四肢肌力Ⅴ级，键反射对称(++)，双侧Babinsk征阳性。胸部CT及头部CT、MRI均未见异常。CSF检验正常。疲劳试验及新斯的明试验阳性。血AChRAb为0.4 nmol/L。肌电图(低频重复电刺激)显示电位波幅递减为10%以上，符合MG诊断。给予强的松30 mg/d口服，4 d后出现呼吸费力、困难，行气管切开及呼吸机辅助呼吸。同时给予大剂量激素冲击疗法，之后激素逐渐减量，病情逐渐好转，双侧Babinsk征消失。
2 讨论： MG免疫介导攻击的靶是神经-肌肉接头处突触后膜AChR，影响骨胳肌。近年来的研究表明，MG不仅累及横纹肌的神经-肌肉接头处，还累及全身其他部位，是一种广泛的自身免疫性疾病，为全身性胆碱能神经功能障碍性疾病，中枢神经系统也可受累。有关MG伴PS国内文献零星报道不足20例［1］，其中许贤豪报道644例M G中有PS者11例，其发生率为1.7% 。国外文献报道有MG合并多发性硬化者［2］。
本文报道的2例均表现为骨胳肌无力，有晨轻暮重的现象 ，疲劳试验及新斯的明试验阳性，肌电图(低频重复电刺激)均支持MG的诊断。其中例2血AChR抗体为0.4 nmol/L高于正常，也支持MG的诊断。两者在查体时均有双侧锥体束征，占同期MG的1.6%。随着用肾上腺皮质激素治疗，病情好转，锥体束征也随之消失。在此病的诊断过程中，结合肌电图和影像学等特点排除了副肿瘤综合征、运动神经元病及多发性硬化等疾病。2例患者没有颈椎病史，激素治疗PS消失可排除颈椎病所致PS。
MG伴PS说明两者存在免疫功能障碍共同的基础。国内周善仁等首次利用绵羊红细胞混合花环试验测定16例MG患者的CSF，发现T淋巴细胞明显升高 ，N淋巴细胞下降，IgG也明显升高，表明MG有CNS免疫学异常［3］，包括体液免疫和细胞免疫异常。体液免疫：应用免疫组化法和荧光法已表明直接由脑和脊髓发出传出的运动神经元纤维均为胆碱能神经元，这些部位也有许多AChR分布,包括N型和M型［4］。李柱一等通过建立重症肌无力CNS受损模型，应用免疫组化法研究AChR-Ab与中枢神经烟碱型乙酰胆碱受体(n-AChR)之间的免疫反应，发现MG患者抗肌-nAChR-Ab不仅与外周NMJ处肌-nAChR结合，还与CNS神经-nAChR结合，证明MG患者血清中AChR-Ab与CNS神经-nAChR免疫应答［5］。Muller 等1987年报道40例MG患者有15例CSF中抗AChR-Ab阳性，并对CSF中IgG和抗AChR-Ab的浓度进行比较分析证明鞘内可合成AChR-Ab［6］。许贤豪等也证实644例MG中11例有PS患者CSF与血清AChR-Ab值明显高于CSF与血清IgG值，证明MG伴PS患者鞘内有AChR-Ab合成［1］。细胞免疫：MG自身免疫应答的产物除抗NMJ AChR-Ab外还有自身致敏淋巴细胞，即分泌AChR-Ab的B细胞和被AChR致敏的T细胞。在MG患者中,AChR-Ab的产生依赖T细胞,与CD4+ T细胞和CD8+T细胞功能异常及CD4+/CD8+T细胞比例失调有关［7］。Muller曾报道15例MG患者CD4+/CD8+T细胞比例失调，说明MG患者存在细胞免疫异常。泛化的自身免疫：MG为全身性免疫功能失调，可伴发其他自身免疫性疾病［8］，如 MG合并MS［2］，MG合并膜性肾病， 说明各种抗体在免疫反应中存在某种重叠作用。
综上所述，MG患者CSF中的AChR-Ab与 CNS内的AChR 结合，依赖细胞免疫，并在其他免疫因素参与下导致CNS中皮质脊髓束功能障碍，可能是产生PS的病理生理基础。随治疗后症状的改善，PS也消失，可能是胆碱脂酶抑制剂增加了外周ACh的含量同时也增加了CNS中ACh的含量，或是肾上腺皮质激素减少抗AChR-Ab 的浓度，使CNS中胆碱能通路及AChR 的功能障碍得以改善之故。MG伴PS是由于两者有共同的免疫功能障碍基础，免疫攻击的靶同时为神经-肌肉接头处突触后膜和锥体系统中某种共同神经成份所致。而这种神经成份有待于进一步研究。
作者简介：谢淑萍(1945-)女，教授，主任医师，主要从事脑囊虫、颅内多发病灶及脱髓鞘等神经系统疾病诊断和治疗研究。通讯地址：宣武医院神经内科，北京 100053。
谢淑萍(宣武医院神经内科, 北京 100053)
李冬华(航天工业总公司711医院神经内科， 北京 100076)
参考文献：
［1］ 张 华，许贤豪. 重症肌无力全身表现及发病机制探讨［J］. 中华内科杂志, 1997,36：368-370.
［2］ Shakir RA. Myasthenia gravis and multiple sclerosis［J］. J Nuroimmunol， 1983，3：167-171.
［3］ 周善仁，侯熙德. 重症肌无力16例CSF淋巴细胞亚群研究的初步报告［J］. 中华神经精神科杂志， 1983，16：195-197.
［4］ 许绍芬. 神经生物学［M］. 上海医科大学出版社， 1990.49-50.
［5］ 李柱一，丘晓飞,鞠 躬，等. 重症肌无力中枢神经系统受损模型［J］. 中华神经科杂志， 1997，30：218-221.
［6］ Muller K，Taskinen E，Lefvert Ak，et al. Immunoactivation in the central nervous system in myasthenia gravis［J］. J Nrurol Sci， 1987，80：13-19.
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