党爱民 刘国仗
阜外心血管病医院 高血压研究室 高血压病是许多心血管疾病特别是冠心病和脑血管疾病的危险因素,降压治疗对防止和减少脑卒中、冠心病事件、心力衰竭、肾病加重以及控制高血压病的进一步发展都有明显效果,并减少病死率。对高血压病患者决定用药物治疗以前,必须评估其血压程度,是否存在靶器官损害、合并心血管疾病或其他危险因素。控制与高血压同存的危险因素即利于降压也有助于减少高血压病患者心血管并发症的发生与死亡。有些危险因素如年龄、性别、家族史等无法改变,有些则可通过改变或调整生活方式(即非药物治疗)即减肥,适当限制钠盐、增加钾盐摄入、戒烟、限酒或戒酒,适当锻炼身体等加以控制。
高血压病降压目标
Dalby,Gothenburg Primary Preventive Trial.Glasgow Blood Pressase Clinic Study随访3～10年,治疗组高血压病患者的心血管并发症发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群,最有可能的解释就是这些病人得到的并不是最适当的血压下降,因此要达到理想血压水平是十分重要的。什么是理想靶血压水平,迄今为止,规模最大的临床试验Hyoertension Optimal Treatment(HOT)Study为期三年,现已圆满结束,其结果显示舒张压下降到11.04kPa(83mmHg),收缩压下降到18.35kPa(138mmHg),心血管事件的发生率最低。此外,血压下降到此水平以下也是非常安全的。
高血压病的药物治疗
一、抗高血压药物评价
(一)利尿剂:欧美诸大临床试验如SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂发现它比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚,且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药,除利尿作用外还有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用,为一长效理想降压药。
(二)β-受体阻滞剂:大规模临床试验证明它可减少冠心病事件,对心肌梗塞具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗塞的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。
(三)钙拮抗剂(CCB):主要有三类,其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多,用于治疗高血压病和冠心病,取得了良好效果。中国老年人收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年人收缩期高血压临床试验(Syst-Eur),两项研究得出相似的研究结果,服用尼群地平2～3年后,对心血管系统具有保护效应,脑卒中的发生率较对照组降低40%,同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。这与美国Psaty和Furberg教授的结果相悖,后者系回顾性研究,二组危险因素不匹配。因此,其结论被夸大化。对CCB安全的争论,还有待大规模临床试验加以验证。1997年11月美国公布的JNCVI报告指出,钙拮抗剂中短效的硝苯地平加重缺血事件,大剂量时可能导致心肌梗塞患者的冠脉死亡增多;硝苯地平与其它短效或快速释放的钙拮抗剂如地尔硫唑、维拉帕米等陆续有导致不良事件的报道,建议慎重使用;赞成使用长效钙拮抗剂类抗高血压药物。我们认为目前仍无法证实短效CCB存在安全性问题,最好与β-受体阻制剂联合使用。
(四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI具有较强的降压作用,能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗,对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成,减慢缓激肽降解,增加前列腺素合成外,还与血管内皮功能恢复,内皮舒张因子(EDRF,NO)生成增加有关。由于它能预防或逆转肾小球基底膜的糖化,使糖尿病肾病的预后大为改观。ACEI能给多种高血压相关的并发症如心力衰竭、肾脏病变带来益处。但目前尚未证明长期应用它能降低高血压心血管并发症的发生与死亡率。近来推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近,但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似,尚有待于更多的临床验证,因此推荐在有服用ACEI适应症但不能耐受干咳时可以选用。
(五)α-受体阻滞剂:降压确切,对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚,改善胰岛素抵抗,明显改善前列腺肥大患者的排尿困难,至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生及减少死亡率。
二、初始药物治疗和药物联合应用
(一)初始药物治疗:原则上应该根据病人的情况选择不同的药物,而不强调一线药物的作用,坚持以个体化为治疗准则。WHO/ISH认为任何一类均可作初始药物,有利使用顺序如下:利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、CCB、α-受体阻滞剂。美国JNCVI报告指出:病人的初始治疗,如果没有用其他药物指征,应该选择利尿剂或β-受体阻滞剂,因为大量随机对照临床试验证明,这两种药物能够显著降低病人的发病率和死亡率。不能 耐受或无效时,再使用ACEI、CCB、α-受体阻滞剂。
(二)JNCVI在药物剂型上提倡一天一次的长效制剂,其优点在于:一天一次患者易于接受;比短效制剂降压更持续、更平稳;服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。
(三)药物治疗从小剂量开始,根据病人年龄、需要和降压反应逐渐调整剂量。可以通过联合用药降低可能存在的与剂量相关的副作用。比如选用ACEI与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用能减轻其下肢水肿的副作用。单剂治疗只有50%～60%患者取得满意疗效,20%～30%患者需要二种药物合用,10%～20%左右需三种甚至三种以上药物联合应用。
特殊类型高血压、并发症、合并症的选药原则
一、老年高血压:老年人ISH是冠心病、心力衰竭、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP升高比DBP升高更危险。经美国SHEF、Syst-Eru、Syst-China三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。老年人由于球旁器退化,PRA较低,另外肝肾功能均有不同程度减退,用药剂量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻和β-受体阻滞剂,对ISH有特效。长效钙拮抗剂也有效。老年人降压标准和年轻人一样应＜18.62/11.97kPa(140/90mmHg)。ISH可降到＜21.28kPa(160mmHg),如降不到＜21.28kPa,则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物(如α-受体阻滞剂、大剂量双氢克尿噻)和影响认知能力的药物(如可乐定、甲基多巴)。85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论。但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。
二、高血压左室肥厚(LVH):是高血压最重要并发症,血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如NE、AgⅡ、内皮素、加压素等)综合作用导致了LVH,后者较前者更为重要。各种降压药,除了肼苯哒嗪和长压定外,都可减少LVH。限盐、减少体重对减轻LVH都有效,ACEI和利尿剂的作用比其他药都好。LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少,但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用。
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