硬膜外复合小剂量静脉全麻在妇科腹腔镜中的应用 摘要 目的：观察在硬膜外复合小剂量静脉全麻及气管内全麻妇科腹腔镜手术麻醉前、气腹前、气腹后10min、气腹后30min、放气后5min各时点的MAP、HR、SpO2m、PaCO2m变化以及苏醒时间。方法：将60例拟行妇科腹腔镜手术患者随机分成气管内全麻(A)组和硬腆外复合小剂量静脉全麻(B)组，每组30例，监测麻醉前、气腹前、气腹后10min，气腹后30min，放气后5min各时点的MAP、HR、SpO2m、PaCO2m的变化及术后苏醒时间。结果：麻醉前、气腹前、气腹后10min，气腹后30min，放气后5min两组患者SpO2m、PaCO2m无显著性差异(P>0.05)，但HR、MAP有显著性差异(P<0.05)，苏醒时间也有显著性差异。结论：两种麻醉方法比较，硬膜外复合小剂量静脉全麻可达到气管内全麻同样的麻醉效果，且应激反应低，术后苏醒快。 关键词 硬膜外复合小剂量静脉全麻 妇科腹腔镜手术 妇科腹腔镜手术时间短，创伤小，已被广泛应用于临床。该手术一般采用在气管内全麻下进行，但我院从2005年10月至2006年3月对30例妇科腹腔镜手术实施了硬膜外复合小剂量静脉全麻，并以气管内全麻为对照，观察了患者麻醉前、气腹前、气腹后10min、气腹后30min、放气后5min各时点的MAP、HR、SpO2m、PaCO2m变化以及术后苏醒时间。现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择ASA1~2级，年龄20~42岁，体重45~65公斤，60例妇科腹腔镜手术指征明显的住院病人，既往均无神经、心脏、肝肾功能等方面的疾病，实验室检查，均在正常范围之内，均无药物过敏史。60例病人中随机双盲等分为,(A)组采用气管内全麻，(B)组采用硬膜外复合小剂量静脉全麻。 1.2 麻醉方法 术前常规禁食8h，术前30min肌注苯巴比妥0.1，阿托品0.5mg，入室后建立静脉通道，输注林格氏液8~10ml／kg／h，恩丹西酮8mg。A组面罩给氧去氮，力月西0.06~0.08mg／kg，芬太尼5~6ug／kg，维库溴胺0.1mg／kg，得普利麻1mg／kg，全麻诱导插管。接英国攀仑麻醉机控制通气，设潮气量8~10ml／kg，R-12次／分。术中得普利麻4~7mg／kg／h泵注，依手术时间长短追加维库溴胺。B组面罩给氧，流量为5L／min，取左侧卧位T12-L1间隙行硬膜外穿刺，局麻药采用0.1％丁卡因+1%盐酸利多卡因混合液，穿刺成功后首次试验剂量2％盐酸利多卡因3ml观察10min无脊麻征象，麻醉平面控制在T6以下继续注入利地混合液至阻滞完善。手术开始前静注力月西0.02~0.04mg／kg，盐酸氯胺酮0.4~0.6mg／kg，在气腹时有轻微肢动时，可静注得普利麻0.5~0.6mg／kg。术中视麻醉效果可酌情泵注得普利麻2mg／kg／h，采用德国爱德曼气腹机，气腹压力为12mmHg。两组病人的手术时间均为30~70min左右。 1.3 监测 入室后用GE马惠监护仪持续监测MAP、HR、SpO2，并于麻醉前、气腹前、气腹后10min，气腹后30min，放气后5min抽动脉血气分析，同时观察术毕苏醒时间(苏醒时间定为术毕至患者能正确回答提问的时间)。 1.4 统计分析 所测数据以均数±标准差(X±S)表示，两组间比较采用配对t检验，P<0.05为有显著性差异。 2 结果 两组病人的年龄、体重、手术种类，相互比较无显著性差异(P>0.05)两组间比较麻醉前、气腹前MAP、HR、SpO2、PaCO2差异无显著性(P>0.05)，两组间比较麻醉前、气腹前、气腹后10min、气腹后30min，放气后5min，PaCO2、SpO2无显著性差异(P>0.05)A组病人在气腹后10min，气腹后30min时HR、MAP均有所升高，与B组相比较差异有显著性(P<0.05)；放气后5min，HR、MAP两组比较无差异(见表1)。 表1 两组各时点MAP、HR、SpO2、PaCO2的变化(x±s) 组别 麻醉前10min 气腹前10min 气腹后10min 气腹后30min 放气后5min MAP A B 78±6.8 78±6.4 70±6.5 75±5.4 105±10.2 80±8.5 95±9.4 82±8.0 88±8.4 84±7.6 HR A B 82±9.2 80±9.5 75±8.9 78±8.5 95±7.5 80±7.3 90±6.4 81±6.5 91±9.3 86±7.1 SPO2 A B 99±1.0 98±1.8 98±1.7 98±1.6 99±0.8 97±2.6 99±0.9 98±1.1 99±1.0 98±1.8 PACO2 A B 36.8±1.05 36.3±1.07 35.8±1.65 36.2±1.01 34.8±1.89 37.9±2.65 35.6±1.95 38.5±2.48 36.4±1.02 36.8±1.15 B组术毕10min后完全苏醒且安静。A组术毕从自主呼吸恢复，反射恢复良好，清醒拔管所需的时间为30min左右，苏醒后病人诉切口痛及其它不适感,两组间苏醒时间比较差异有显著性(P<0.05)。 3 讨论 目前随着妇科腹腔镜的大力开展，一般采用气管内全麻，但作为中小型医院由于麻醉设备、费用等方面的问题，寻求另一种安全有效的麻醉方法来做该类手术是非常有必要的。 3.1 在行气管内全麻时，气腹后10min、气腹后30min,MAP、HR有明显升高，这可能是由于气管内全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术伤害刺激，由交感神经传导，从而使交感肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，致气腹后HR增快，MAP 明显增高［1］，而硬膜外复合小剂量静脉全麻无大的变化，其原因可能与硬膜外麻醉阻滞了交感神经传导通路，交感传入神经受到阻滞，手术区域伤害性刺激不能传入低级交感中枢，从而减轻了气腹时的应激反应［2］。如果单纯采用硬膜外麻醉行腹腔镜手术，充气后多数患者有肩区疼痛及其他明显的不适感不能配合手术。氯胺酮小剂量有很好的镇痛效果，并能抑制腹膜内脏牵拉反应，但易引起心血管系统兴奋，使血压升高、心率加快、加重术中的应激反应［3］，得普利麻及力月西镇痛效果较差，但有强效的镇静作用，能抑制交感神经系统的活性，使肾素-血管紧张素水平下降，降低血压［4］。故三种静脉全麻药物合用可以互相抵消各自对心血管系统的副作用，故硬膜外复合小剂量静脉全麻组，气腹后10min、气腹后30min其血流动力学均效平稳。 3.2 气管内全麻优点在于能保持分钟通气量稳定 而硬膜外复合小剂量全麻组，其麻醉平面控制在T6以下，由于辅助全麻药量均小，且复合用药减轻了其单独使用的量，减轻了得普利麻对于呼吸的抑制［4］，故能保持患者其良好的自主呼吸。本研究显示，两组病人气腹后10min、气腹后30min的SpO2、PaCO2比较差异无显著性，且均在正常范围。说明我们采用硬膜外复合小剂静脉全麻行妇科腹腔镜手术是安全的。 3.3 术毕硬膜外复合小剂量组的全麻药量小及硬膜外镇痛，故患者苏醒快［5］，安静且无痛苦，气管内全麻组，由于手术本身刺激小，而麻醉须达一定的深度才能抑制和减轻手术刺激、气腹引起的应激反应，加上手术时间短，创伤小，相对于苏醒时间会较长些。 综上所述，硬膜外复合小剂量静脉全麻应用于手术时间短的妇科腹腔镜手术，也不失为一种安全有效的方法，经济、简便、良好的镇痛，术后苏醒快，但在做该麻醉时应加强呼吸方面的监测，以策安全。 参考文献 1.钱自亮，徐军美.腹腔镜子宫切除中不同麻醉方法对应激反应的影响.临床麻醉学杂志，2005;21：825 2.徐今元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜手术应激反应的抑制作用.临床麻醉学杂志，2001;17：334 3.百勇.氯胺酮-异丙酚静脉复合麻醉.中华麻醉学杂志，1996;16：295 4.吴安石.异丙酚在心脏手术麻醉中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册,1996;17：224 5.秦秦，杨瑞，李秀兰，等.婴儿腹腔镜手术的麻醉体会.临床麻醉学杂志,2005;21：646~647
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