朱预
［摘要］ 原发性甲状旁腺功能亢进是黄种人的少见病，男女病人之比为3∶1。定性诊断为血钙高于2.7 mmol/L，血清甲状旁腺激素测定更可确定。定位诊断B超、CT均可，99TcmMIBI阳性率可达95%。治疗全靠外科手术。腺瘤多为单发，定位后摘除即可，术后出现低血钙为成功的标志。异位甲状旁腺腺瘤可位于颈总动脉鞘内、胸腺内和前上纵隔等，后者常需剖开胸骨后摘除。甲状旁腺增生则做次全切除。再手术的原因可以是首次手术遗留或新长一个，定位后摘除，如为甲状旁腺癌复发，亦可局部再手术，加附近淋巴结清扫；高血钙危象可先大量输液给利尿剂和降钙素后作急诊手术。现在国外有用局部酒精注射，使腺瘤坏死，和特制小腹腔镜手术摘除的，均在B超定位下同时进行，效果很好。
［关键词］ 甲状旁腺功能亢进； 异位病灶； 高钙危象； 甲状旁腺增生
［中图分类号］ R582+.1 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0238-03
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)的发病率，白种人和黄种人差异很大，欧美的文献报告白人可达1‰，停经后的妇女发病率更高，而黄种人原发性甲旁亢是少见病，以日本为例，在几次亚洲内分泌外科讨论会上，报告病例很少，韩国也是如此。我国各地报告总数不超过千例，北京协和医院积累的病例为亚洲最大一组，也不过170余例。本病男女病例之比在国际上是1∶4，我国337例统计，男女之比为3∶1。因为本病是少见病，在诊治上很多单位缺乏经验，本文在诊治方面，尤其后者，介绍一些自己的经验，供读者参考。
原发性甲旁亢的诊断
一、定性诊断
正常情况下，甲状旁腺的分泌受血中钙离子浓度调节，甲旁亢时高血钙和甲状旁腺激素分泌过多同时存在。故原发性甲旁亢一定有高血钙症，当然高血钙不一定都有甲旁亢，据我们的经验，血钙水平高于2.7 mmol/L，即可认为是高血钙，如能用血清游离钙值更好，我院的正常值为(1.18±0.05)mmol/L。仅高血钙尚不能定为甲旁亢，在国外发达国家都测血清甲状旁腺激素(PTH)，国内多采用进口试剂盒，价格昂贵且病例少，很多医院不用。我院内分泌科采用氨基端PTH测定，病人血中PTH通常比正常高3～4倍，但也是由于费用大，应用受限，幸而此法并非必需，因为定位方法很可靠。
二、定位诊断
定位诊断的重要性在于不仅有助于确定病变部位，制定手术方案，也可以有助于判断增生或腺瘤，单发或多发腺瘤以及异位的肿瘤。由于这些方法已经成熟，我国的病人就诊较晚，病变较大，诊断成功率就很高。有些方法如选择性动脉造影、经股静脉上腔静脉、无名静脉、两侧颈内静脉插管等方法测PTH，皆因侵入性而多不用。85%的甲旁亢均为单个腺瘤，B超颈部定位经济实用，CT较B超更为清晰。现在我院常用99TcmMIBI，阳性率在95%以上，尤其对位于胸骨后，B超、CT不易发现者，此法最好。有了高血钙症加上定位诊断确定的病变所在，一般单位就不需作PTH测定了。
原发性甲旁亢手术的一般性步骤
一、麻醉
国外几乎一律用气管内插管全身吸入麻醉，我院则反之，除个别外均采用病变侧颈丛麻醉，对侧则用0.5%～1%利多卡因溶液局部注射浸润麻醉。我们方法的优点为费用大为降低，麻醉效果满意，病人恢复快，术中可和病人对话以了解喉返神经功能，有利于避免损伤。但在极个别病例，因长期脱钙形成多发性肋骨病理性骨折病人，宜采用气管内插管全麻。术后作气管切开及给氧，可避免术后呼吸功能衰竭，我院有过经验教训。
二、切口的选择
考虑到美观问题，尤其是女病人，切口均采用低位颈部横弧形切口，即使术前定位甲状旁腺肿瘤位于上甲状旁腺亦然，因为只要解剖适当，显露并无困难，如为胸骨后纵隔的肿瘤(亦有增生)，则必要时需剖开胸骨，这种病人幸只很少量，技术上亦无困难。
三、正常部位甲状旁腺的病变探查
1.在术前已定位的基础上，先探查术前较肯定的病变侧，显露甲状腺要充分，有的病例要切断一侧颈前肌，多数不需要。甲状腺中、下静脉，予以切断结扎，可把甲状腺翻起，充分显露其后面，极大多数情况下即可发现病变，要注意勿损伤喉返神经。位于下极的病变，有时要切开脂肪囊、包膜，发现腺瘤后予以摘除，注意其供血的甲状腺下动脉分支，予以切断缝扎。然后再探查同侧另一个腺体的部位。通常已经萎缩，手术主要部分结束。是否送冰冻切片作病理证明，在经验少的单位，还是送验可靠。我们因为经验多，一般不需作冰冻切片，判断可无问题。少数病例为多发腺瘤，位于两侧，则两侧都要探查，麻醉仍用一侧颈丛，一侧加局麻即可。因为术前已经定位极大多数甲旁腺瘤一侧探查即可，我们已有120例单侧探查的成功经验，关键在于术前定位。
2.下甲状旁腺瘤虽然正常应位于甲状腺下极的后方，而在我们实际的病例中发现常常位于甲状腺下极的下方，而又非胸锁关节后或前上纵隔，这可能是由于腺瘤的重力因素，病程较长，由原位于甲状腺后而下降到甲状腺下，这是容易发现的部位，操作上亦无困难，甲状旁腺增生由于都不会很大，正常双侧四个腺体都大而不足下坠，探查双侧部位并无难处。
异位甲状旁腺病变的手术问题
一、颈部切口可达的异位旁腺腺瘤
颈部切口可达的病变包括：①颈总动脉包膜内的腺瘤，极个别的在颈总静脉外侧。②胸锁关节后的腺瘤。③胸腺内的腺瘤，有时可以为多发的小腺瘤。④气管食管沟处的腺瘤。在术者探查正常部位阴性时，或术前MIBI等定位诊断拟诊者，应探查上述部位，这种病例很少，技术上并无困难，经前述颈部切口应无问题。另外约有1%～3%的甲状旁腺腺瘤位于甲状腺内，术中切开甲状腺摘除，送冰冻切片可以确定。
二、需要剖开胸骨的前纵隔内异位的病变
多数情况下为腺瘤，很个别的是增生，均需气管内插管全麻下剖开胸骨切除病变。如为腺瘤，切去即可，如为增生，增生病变应作次全切除，通常切除左右上两个，左右下两个作大部切除。即保留部分腺体，极个别病例可作全切除和增生腺体自身前臂肌肉移植，并用金属探记，如以后仍有甲旁亢，局麻下即可再摘去部分移植腺体，一般应移植多些，以防移植不足或部分死亡而致甲状旁腺功能低下。我们倾向于作次全切除。
三、后上纵隔异位甲状旁腺瘤
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［摘要］ 原发性甲状旁腺功能亢进是黄种人的少见病，男女病人之比为3∶1。定性诊断为血钙高于2.7 mmol/L，血清甲状旁腺激素测定更可确定。定位诊断B超、CT均可，99TcmMIBI阳性率可达95%。治疗全靠外科手术。腺瘤多为单发，定位后摘除即可，术后出现低血钙为成功的标志。异位甲状旁腺腺瘤可位于颈总动脉鞘内、胸腺内和前上纵隔等，后者常需剖开胸骨后摘除。甲状旁腺增生则做次全切除。再手术的原因可以是首次手术遗留或新长一个，定位后摘除，如为甲状旁腺癌复发，亦可局部再手术，加附近淋巴结清扫；高血钙危象可先大量输液给利尿剂和降钙素后作急诊手术。现在国外有用局部酒精注射，使腺瘤坏死，和特制小腹腔镜手术摘除的，均在B超定位下同时进行，效果很好。
［关键词］ 甲状旁腺功能亢进； 异位病灶； 高钙危象； 甲状旁腺增生
［中图分类号］ R582+.1 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0238-03
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)的发病率，白种人和黄种人差异很大，欧美的文献报告白人可达1‰，停经后的妇女发病率更高，而黄种人原发性甲旁亢是少见病，以日本为例，在几次亚洲内分泌外科讨论会上，报告病例很少，韩国也是如此。我国各地报告总数不超过千例，北京协和医院积累的病例为亚洲最大一组，也不过170余例。本病男女病例之比在国际上是1∶4，我国337例统计，男女之比为3∶1。因为本病是少见病，在诊治上很多单位缺乏经验，本文在诊治方面，尤其后者，介绍一些自己的经验，供读者参考。
原发性甲旁亢的诊断
一、定性诊断
正常情况下，甲状旁腺的分泌受血中钙离子浓度调节，甲旁亢时高血钙和甲状旁腺激素分泌过多同时存在。故原发性甲旁亢一定有高血钙症，当然高血钙不一定都有甲旁亢，据我们的经验，血钙水平高于2.7 mmol/L，即可认为是高血钙，如能用血清游离钙值更好，我院的正常值为(1.18±0.05)mmol/L。仅高血钙尚不能定为甲旁亢，在国外发达国家都测血清甲状旁腺激素(PTH)，国内多采用进口试剂盒，价格昂贵且病例少，很多医院不用。我院内分泌科采用氨基端PTH测定，病人血中PTH通常比正常高3～4倍，但也是由于费用大，应用受限，幸而此法并非必需，因为定位方法很可靠。
二、定位诊断
定位诊断的重要性在于不仅有助于确定病变部位，制定手术方案，也可以有助于判断增生或腺瘤，单发或多发腺瘤以及异位的肿瘤。由于这些方法已经成熟，我国的病人就诊较晚，病变较大，诊断成功率就很高。有些方法如选择性动脉造影、经股静脉上腔静脉、无名静脉、两侧颈内静脉插管等方法测PTH，皆因侵入性而多不用。85%的甲旁亢均为单个腺瘤，B超颈部定位经济实用，CT较B超更为清晰。现在我院常用99TcmMIBI，阳性率在95%以上，尤其对位于胸骨后，B超、CT不易发现者，此法最好。有了高血钙症加上定位诊断确定的病变所在，一般单位就不需作PTH测定了。
原发性甲旁亢手术的一般性步骤
一、麻醉
国外几乎一律用气管内插管全身吸入麻醉，我院则反之，除个别外均采用病变侧颈丛麻醉，对侧则用0.5%～1%利多卡因溶液局部注射浸润麻醉。我们方法的优点为费用大为降低，麻醉效果满意，病人恢复快，术中可和病人对话以了解喉返神经功能，有利于避免损伤。但在极个别病例，因长期脱钙形成多发性肋骨病理性骨折病人，宜采用气管内插管全麻。术后作气管切开及给氧，可避免术后呼吸功能衰竭，我院有过经验教训。
二、切口的选择
考虑到美观问题，尤其是女病人，切口均采用低位颈部横弧形切口，即使术前定位甲状旁腺肿瘤位于上甲状旁腺亦然，因为只要解剖适当，显露并无困难，如为胸骨后纵隔的肿瘤(亦有增生)，则必要时需剖开胸骨，这种病人幸只很少量，技术上亦无困难。
三、正常部位甲状旁腺的病变探查
1.在术前已定位的基础上，先探查术前较肯定的病变侧，显露甲状腺要充分，有的病例要切断一侧颈前肌，多数不需要。甲状腺中、下静脉，予以切断结扎，可把甲状腺翻起，充分显露其后面，极大多数情况下即可发现病变，要注意勿损伤喉返神经。位于下极的病变，有时要切开脂肪囊、包膜，发现腺瘤后予以摘除，注意其供血的甲状腺下动脉分支，予以切断缝扎。然后再探查同侧另一个腺体的部位。通常已经萎缩，手术主要部分结束。是否送冰冻切片作病理证明，在经验少的单位，还是送验可靠。我们因为经验多，一般不需作冰冻切片，判断可无问题。少数病例为多发腺瘤，位于两侧，则两侧都要探查，麻醉仍用一侧颈丛，一侧加局麻即可。因为术前已经定位极大多数甲旁腺瘤一侧探查即可，我们已有120例单侧探查的成功经验，关键在于术前定位。
2.下甲状旁腺瘤虽然正常应位于甲状腺下极的后方，而在我们实际的病例中发现常常位于甲状腺下极的下方，而又非胸锁关节后或前上纵隔，这可能是由于腺瘤的重力因素，病程较长，由原位于甲状腺后而下降到甲状腺下，这是容易发现的部位，操作上亦无困难，甲状旁腺增生由于都不会很大，正常双侧四个腺体都大而不足下坠，探查双侧部位并无难处。
异位甲状旁腺病变的手术问题
一、颈部切口可达的异位旁腺腺瘤
颈部切口可达的病变包括：①颈总动脉包膜内的腺瘤，极个别的在颈总静脉外侧。②胸锁关节后的腺瘤。③胸腺内的腺瘤，有时可以为多发的小腺瘤。④气管食管沟处的腺瘤。在术者探查正常部位阴性时，或术前MIBI等定位诊断拟诊者，应探查上述部位，这种病例很少，技术上并无困难，经前述颈部切口应无问题。另外约有1%～3%的甲状旁腺腺瘤位于甲状腺内，术中切开甲状腺摘除，送冰冻切片可以确定。
二、需要剖开胸骨的前纵隔内异位的病变
多数情况下为腺瘤，很个别的是增生，均需气管内插管全麻下剖开胸骨切除病变。如为腺瘤，切去即可，如为增生，增生病变应作次全切除，通常切除左右上两个，左右下两个作大部切除。即保留部分腺体，极个别病例可作全切除和增生腺体自身前臂肌肉移植，并用金属探记，如以后仍有甲旁亢，局麻下即可再摘去部分移植腺体，一般应移植多些，以防移植不足或部分死亡而致甲状旁腺功能低下。我们倾向于作次全切除。
三、后上纵隔异位甲状旁腺瘤
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