【摘要】 本文根据对脑出血病例的统计学研究，以及对其病理生理的探索，提出了对脑出血，尤其对高血压性脑出血进行外科手术治疗的必要性，并且详细阐述了针对其外科手术治疗的方法，同时进行了对不同情况所采用的方法进行了综合与对比，由此为脑出血的临床诊治提供思考与借鉴。
【关键词】 脑出血；病理生理；外科手术治疗
【Abstract】 According to the statistical analysis to cases of cerebral hemorrhage, and the research its pathology and physiology, we put forward an idea that operation is necessary to deal with cerebral hemorrhage, especially for hypertensive type. Moreover, the detailed description of methods of surgical treatment, and their summerize and mutual comparision which are being references in use for its clinical treatment.
【Key words】 cerebral hemorrhage;pathology and physiology;surgical treatment
脑出血在当今是造成伤残和死亡的重要病因之一。据调查，出血性卒中患者虽只占全部卒中患者的10%～20%，但早期病死率可高达49.4%,仅不足半数患者可生活自理，年再出血发生率达2%～6%。因此，早期、正确的处理直接影响着出血性卒中患者的预后。但从已发表的医学文献看来，对阐述脑出血的研究较少，笔者就自发性脑出血，主要是高血压性脑出血的外科手术治疗进展综述如下。
1 脑出血的病理生理学
目前，对于脑出血的确切病因虽无定论，但多数学者认为动脉粥样硬化是病理学基础。脑出血后最初1h内，就有脑水肿产生，这主要是由于血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致。这些高渗性物质在局部相对聚集，造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水分进入细胞外液。因此一般认为，发病8h内的脑组织属于细胞外水肿。其后2天，由于凝血级联反应和凝血酶的生成作用，引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒作用，出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可激活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞降解，3天后的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致。
临床观察表明，脑出血后2h内磁共振成像即可显示血肿周围水肿带，1天之内这一范围约扩大75%，而水肿高峰出现在出血后5～6天，并持续2～3周。
除造成血肿周围水肿外，血肿本身也有一定损害作用，其机制可能包括红细胞溶解产物，补体系统的激活和激发性脑缺血等。这种继发性脑缺血，主要集中在血肿周围脑组织缺血半暗带。多种检查，如磁共振灌注加权成像、弥散加权成像、单光子发光体层摄影、正电子发射体层摄影等都提示这一区域呈现局部低灌注。脑水肿可使临床症状进一步加重，并且是患者死亡的主要原因之一。甘露醇治疗这类水肿有效，临床上不主张使用激素。由此可见，脑出血后的一系列病理生理学改变，其基础正是血肿本身。采取外科手术方法清除血肿，无疑是一种积极的治疗措施。
早期手术，不仅能清除血肿，防止血肿进一步扩大引起脑损伤，还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。
2 外科手术的必要性
目前，国内缺乏手术和保守治疗的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守治疗的报道多为非随机研究，因此无法得出确切的结论。但是，手术治疗对部分患者无疑是有益的，也许将患者按年龄、血肿量、血肿部位等细致分组后，再进行随机对照研究会更有意义。
3 外科手术方法
迄今，已有9项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血（SICH）的内科与外科治疗，尽管尚未得出手术治疗明显优于内科治疗的结论，但已显示出手术治疗较优的趋势。
3．1 开颅手术治疗高血压脑出血 早期手术清除血肿能降低颅内压，减轻脑水肿，降低血液和血浆产物的毒性作用，阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。手术方式可分为大骨瓣开颅术和小骨窗血肿清除术。
3．1．1 大骨瓣开颅术 这是神经外科治疗脑出血最初的方法。手术治疗的优点为：可在直视下彻底清除血肿，达到减压目的，而且止血可靠。由于减压充分，可使患者比较安全地度过手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采用减压手术。这种术式不仅可降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织的代谢。早在20世纪60年代，对这一术式就有研究，并且认为手术治疗效果优于保守治疗。其标准的手术方法为：颞顶部大骨瓣开颅，面积≥10cm×10cm，甚至可为覆盖颞顶枕的大骨瓣。切开颞上回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对于危重患者可同时去骨瓣减压。由于当时是在裸眼直视手术，对脑组织相对损伤较大。目前，国内一些不具备显微手术条件的医疗机构仍在沿用此术式，对部分患者也达到了挽救生命的目的。将大骨瓣开颅和显微手术结合是较普遍采用的方法，对已有脑疝形成的患者，这种术式更显其优越性。
但是该方法的缺点为：需要全麻，手术创伤大，时间长，出血多，对脑组织过度牵拉，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术死亡率较高。
目前开颅术多用于出血部位不深，出血量大，中线严重移位，病情分级Ⅲ级以上并已有脑疝但时间较短者，小脑出血也多主张采用此法，已达到迅速减压的目的。
3．1．2 小骨窗微创血肿清除术 显微外科手术的发展，即使在直视下清除血肿基本上不加重脑组织的损伤成为可能。目前，比较常用的手术方法主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部，骨窗范围以3cm左右为宜。骨窗过小，不利于术中意外情况处理和器具的安放。
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